فرم تسویه حساب

Print Friendly, PDF & Email

بسمه تعالی
وزارت علوم تحقیقات و فناوری
مؤسسه آموزش عالی دارالعلم یزد
” فرم تسویه حساب ”
شماره : ………………………………
تاریخ : ……………………………….
پیوست : ……………………………
واحد های مؤسسه آموزش عالی دارالعلم یزد به شرح ذیل گواهی می نماید که دانشجو خانم / آقای …………………………………………………………………………….
به شماره دانشجویی………………………………………. کدملی………………………………………… مقطع …………………………………………. رشته …………………………………………..
جهت ) انتقال اخراج انصراف فارغ التحصیل ( تسویه حساب نموده است .
آدرس جدید دانشجو :
شماره تلفن ثابت : شماره تلفن همراه :
-۱ کارشناس آموزش :
تاریخ : ……………………….
مهر و امضاء
-۴ کارشناس امور مالی :
تاریخ : ……………………….
مهر و امضاء
-۵ کتابخانه :
تاریخ : ……………………….
مهر و امضاء
-۲ کارشناس امور دانشجویی :
تاریخ : ……………………….
مهر و امضاء
-۳ خوابگاه :
تاریخ : ……………………….
مهر و امضاء
-۶ معاون آموزشی :
تاریخ : ……………………….
مهر و امضاء
اداره رفاه مؤسسه )سامانه سیستم اتوماسیون بررسی شود ( :
مبلغ : به عدد …………………………………. ریال به حروف …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..ریال
به صندوق رفاه دانشجویان بدهکار است .مبلغ فوق مربوط به دوره ……………………………………………………………………….. می باشد .
هیچگونه بدهکاری به اداره رفاه دانشجویان ندارد .
با اداره رفاه دانشجویان تسویه حساب نموده است .
صدور گواهینامه موقت برای دانشجوی فوق بلامانع می باشد
صدور برگ ابطال معافیت تحصیلی برای دانشجوی فوق بلامانع می باشد مهر و امضاء امور آموزشی
.
*وضعیت تحصیلی :
مقطع
سال و ماه ورود
سهمیه
رشته
روز /ماه/فارغ التحصیلی
مدت استفاده از
تحصیلات رایگان
ملاحظات
*مدارک موجود در پرونده اینجانب تا تاریخ :
*توجه : درصورتیکه درحال تحصیل می باشید ذکر فرمائید .
* اصل گواهینامه موقت پایان تحصیلات دریافت شد . تاریخ: امضاء
* آدرس منزل و تلفن منزل :
* تلفن محل کار :
* تلفن همراه :
عنوان
گواهی
موقت
کاردانی
اصل مدرک
کاردانی)دانشنامه(
تائیدیه
تحصیلی)کاردانی(
فتوکپی تمام
شناسنامه،کارت
ملی پایان
خدمت
عکس
کارت
دانشجویی
کارت
خوابگاه
تعدادبرگ
انتخاب
واحد
تسویه
حساب
آخرین
کارنامه
تحصیلی
دارد
ندارد
فرم دریافت گواهی موقت پایان تحصیلات
اینجانب ……………………………………… فرزند ………………………………… دارای شناسنامه شماره ……………………………………………. کد ملی …………………………………………
صادره از …………………………………………… متولد ………………………………………. با اعلام مراتب زیر درخواست گواهی موقت پایان تحصیلات خود را در تاریخ
)هفته اول ماه بعد( / / ۳۱ را دارم .
اینجانب …………………………………………………………………. این درخواست را صادقانه و با دقت تکمیل نموده و مسئولیت عدم صحت احتمالی
مندرجات آن را برعهده می گیرم . لذا خواهشمنداست در موعد ذکر شده / / ۳۱ گواهی مربوط تحویل اینجانب
گردد
تاریخ : امضاء